위 임 장
① 수 임 인 (위임받는자)	성명		전화번호
	생년월일		위임인과의 관계
	주소
② 위 임 인	성명		전화번호
	생년월일
	주소
「개인정보 보호법」 제38조제1항에 따라 위와 같이 개인정보의 (□열람&사본발급, □정정․삭제, □처리정지)의 요구를 위의 자에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 (자필서명 또는 인)

자료기록 열람 및 사본발급 동의서
환자본인	성 명			연락처
	생년월일
	주 소
신 청 인	성 명		환자와의 관계
	생년월일		연락처
	주 소
열람 및 사본발급 범위	열람 내용 및 사유
	사본발급 내용 및 사유
	발급방법	방문□ 온라인 □ FAX□ E-Mail□ (이메일 주소 : )
※ 온라인 및 FAX 발급 요청의 경우 개인정보 노출과 관련한 모든 책임은 신청인 본인에게 있습니다. 본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행 규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본발급 하는것에 대하여 동의합니다. 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (자필서명 또는 인) 박희붕외과 프리미어 검진센터